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ローンに自信がない理由	選択してください 自己破産 債務整理 支払いしてないまま放置 多少の遅延があった 多少の遅延が今ある 若いから 女性だから 収入が少ない 勤続年数が短い 親や近親者がリストに載ってしまった 同居者がリストに載ってしまった その他
その時潰してしまった信販会社は？	オリコ アプラス 日本信販 セントラルファイナンス ジャックス 日専連 セディナ 国内信販 クオーク その他 その他とお答えの場合、信販会社をご記入下さい。
それは何年前ですか?	はっきりわからくても結構ですので大体でも回答ください。 選択してください 1年前 2年前 3年前 4年前 5年前 6年前 7年前 8年前 9年前 10年前 10年以上前
その時なぜ払えなくなったのですか？
その後や最近ローン審査を通した事がある	選択してください ある ない ある場合はどこの信販ですか？（複数選択可） オリコ アプラス 日本信販 セントラルファイナンス ジャックス 日専連 セディナ 国内信販 クオーク その他 その他とお答えの場合、信販会社をご記入下さい。
現在クレジットカードはお持ちですか？	選択してください 持っている 持っていない 持っているカード名
携帯電話の割賦審査は通りましたか？	選択してください 通った 通らなかった
今回お車が必要な理由は？	お仕事 通勤 家族 レジャー その他 その他とお答えの場合その理由をご記入下さい。
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